SỞ Y TẾ ĐỒNG THÁP                                   CỘNG HÒA XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG                            Độc lập -Tự do – Hạnh phúc
                                                                           BẢNG GIÁ VIỆN PHÍ
Dùng cho người có thẻ BHYT và không có thẻ BHYT
ÁP DỤNG TỪ NGÀY 01 THÁNG 11 NĂM 2019
_ Căn cứ theo Thông tư 13/2019/TT-BYT ngày 05 tháng 07 năm 2019 của Bộ Y Tế.
_ Căn cứ Nghị quyết số 280/2019/NQ-HĐND ngày 08 tháng 10 năm 2019 của Hội đồng Nhân dân Tỉnh Đồng Tháp.
ĐVT: đồng
STT Mã DVKT Tên DVKT  Đơn giá Ghi chú
I/ Khám bệnh – tiền giường
1 K31.1924 Giường Nội khoa loại 3- BV. Hạng III        121.100
2 02.1898 Công khám bệnh          30.500
II/ X-Quang
3 18.0072.0028 Chụp Xquang Blondeau [Blondeau + Hirtz]          65.400  1 phim
4 18.0125.0028 Chụp Xquang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng          65.400  1 phim
5 18.0125.0029 Chụp Xquang bụng không chuẩn bị thẳng hoặc nghiêng [thẳng và nghiêng]          97.200  2 phim
6 18.0087.0029 Chụp Xquang cột sống cổ chếch hai bên          97.200  2 phim
7 18.0088.0030 Chụp Xquang cột sống cổ động, nghiêng 3 tư thế        122.000  3 phim
8 18.0086.0028 Chụp Xquang cột sống cổ thẳng nghiêng          65.400  1 phim
9 18.0096.0029 Chụp Xquang cột sống cùng cụt thẳng nghiêng          97.200  2 phim
10 18.0090.0029 Chụp Xquang cột sống ngực thẳng nghiêng hoặc chếch          97.200  2 phim
11 18.0092.0028 Chụp Xquang cột sống thắt lưng chếch hai bên          65.400  1 phim
12 18.0091.0029 Chụp Xquang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng          97.200  2 phim
13 18.0123.0028 Chụp Xquang đỉnh phổi ưỡn          65.400  1 phim
14 18.0112.0028 Chụp Xquang khớp gối thẳng, nghiêng hoặc chếch          65.400 1 phim
15 18.0110.0028 Chụp Xquang khớp háng nghiêng          65.400  1 phim
16 18.0100.0028 Chụp Xquang khớp vai thẳng          65.400  1 phim
17 18.0100.0029 Chụp Xquang khớp vai thẳng [thẳng và nghiêng]          97.200  2 phim
18 18.0098.0028 Chụp Xquang khung chậu thẳng          65.400  1 phim
19 18.0068.0028 Chụp Xquang mặt thẳng nghiêng [1 tư thế]          65.400  1 phim
20 18.0068.0029 Chụp Xquang mặt thẳng nghiêng [2 tư thế]          97.200  2 phim
21 18.0069.0028 Chụp Xquang mặt thấp hoặc mặt cao          65.400  1 phim
22 18.0120.0028 Chụp Xquang ngực nghiêng hoặc chếch mỗi bên          65.400  1 phim
23 18.0119.0028 Chụp Xquang ngực thẳng          65.400  1 phim
24 18.0119.0029 Chụp Xquang ngực thẳng [thẳng và nghiêng]          97.200  2 phim
25 18.0129.0029 Chụp Xquang phim đo sọ thẳng, nghiêng (Cephalometric)          97.200  2 phim
26 18.0067.0028 Chụp Xquang sọ thẳng/nghiêng [1 tư thế]          65.400  1 phim
27 18.0067.0029 Chụp Xquang sọ thẳng/nghiêng [2 tư thế]          97.200  2 phim
28 18.0070.0028 Chụp Xquang sọ tiếp tuyến          65.400  1 phim
29 18.0079.0028 Chụp Xquang Stenvers          65.400  1 phim
30 18.0118.0030 Chụp Xquang toàn bộ chi dưới thẳng        122.000  3 phim
31 18.0102.0028 Chụp Xquang xương bả vai thẳng nghiêng          65.400  1 phim
32 18.0102.0029 Chụp Xquang xương bả vai thẳng nghiêng          97.200  2 phim
33 18.0108.0029 Chụp Xquang xương bàn ngón tay thẳng, nghiêng hoặc chếch          97.200 2 phim
34 18.0116.0028 Chụp Xquang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch          65.400  1 phim
35 18.0113.0028 Chụp Xquang xương bánh chè và khớp đùi bánh chè          65.400  1 phim
36 18.0114.0028 Chụp Xquang xương cẳng chân thẳng nghiêng          65.400  1 phim
37 18.0106.0028 Chụp Xquang xương cẳng tay thẳng nghiêng          65.400  1 phim
38 18.0103.0028 Chụp Xquang xương cánh tay thẳng nghiêng          65.400  1 phim
39 18.0075.0028 Chụp Xquang xương chính mũi nghiêng hoặc tiếp tuyến          65.400  1 phim
40 18.0115.0028 Chụp Xquang xương cổ chân thẳng, nghiêng hoặc chếch          65.400  1 phim
41 18.0107.0029 Chụp Xquang xương cổ tay thẳng, nghiêng hoặc chếch          97.200  2 phim
42 18.0099.0028 Chụp Xquang xương đòn thẳng hoặc chếch          65.400  1 phim
43 18.0117.0029 Chụp Xquang xương gót thẳng nghiêng          97.200  2 phim
44 18.0121.0029 Chụp Xquang xương ức thẳng, nghiêng          97.200  2 phim
45 02.0314.0001 Siêu âm ổ bụng          43.900
46 21.0101.0069 Đo mật độ xương bằng máy siêu âm          21.400
47 02.0085.1778 Điện tim thường          32.800
III/ Xét nghiệm
48 23.0003.1494 Định lượng Acid Uric [Máu]          21.500
49 23.0041.1506 Định lượng Cholesterol toàn phần (máu)          26.900
50 23.0051.1494 Định lượng Creatinin (máu)          21.500
51 23.0060.1496 Định lượng Ethanol (cồn) [Máu]          32.300
52 23.0084.1506 Định lượng HDL-C (High density lipoprotein Cholesterol) [Máu]          26.900
53 23.0158.1506 Định lượng Triglycerid (máu) [Máu]          26.900
54 23.0166.1494 Định lượng Urê máu [Máu]          21.500
55 22.0280.1269 Định nhóm máu hệ ABO (Kỹ thuật phiến đá)          39.100
56 23.0188.1586 Định tính Marijuana (THC) (test nhanh) [niệu]          43.100
57 23.0193.1589 Định tính Opiate (test nhanh) [niệu]          43.100
58 23.0075.1494 Định lượng Glucose [Máu]          21.500
59 23.0083.1523 Định lượng HbA1c [Máu]        101.000
60 23.0173.1575 Định tính Amphetamin (test nhanh) [niệu]          43.100
61 23.0112.1506 Định lượng LDL – C (Low density lipoprotein Cholesterol) [Máu]          26.900
62 23.0019.1493 Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu]          21.500
63 23.0020.1493 Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu]          21.500
64 23.0077.1518 Đo hoạt độ GGT (Gama Glutamyl Transferase) [Máu]          19.200
65 22.0021.1219 Co cục máu đông (Tên khác: Co cục máu)          14.900
66 24.0117.1646 HBsAg test nhanh          53.600
67 24.0144.1621 HCV Ab test nhanh          53.600
68 Kí sinh trùng/ vi nấm soi tươi          41.700
69 23.0206.1596 Tổng phân tích nước tiểu (Bằng máy tự động)          27.400
70 22.0121.1369 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser)          46.200
71 22.0019.1348 Thời gian máu chảy phương pháp Duke          12.600
72 01.0281.1510 Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường (một lần)          15.200
73 Nghiệp pháp dung nạp glucose cho bệnh nhân thường        130.000
74 Nghiệp pháp dung nạp glucose cho bệnh nhân thai nghén        160.000
75 24.0108.1720 Virus test nhanh          78.000 Áp dụng 16/2/2022
76 24.0235.1719 Coronavirus Real-time PCR                 – Áp dụng 04/04/2022
77 23.0058.1487 Điện giải đồ (Na, K, Cl) [Máu]          29.000 Khoa XN bổ sung (1/9/2022)
IV/ DVKT -VLTL
78 08.0009.0228 Cứu          35.500
79 08.0005.2046 Điện châm (có kim dài)          74.300
80 08.0005.0230 Điện châm (kim ngắn)          67.300
81 08.0011.0243 Laser châm          47.400
82 08.0006.0271 Thủy châm          66.100 Chưa bao gồm thuốc
83 17.0007.0234 Điều trị bằng các dòng điện xung          41.400
84 17.0160.0245 Điều trị bằng Laser công suất thấp nội mạch          53.600
85 17.0026.0220 Điều trị bằng máy kéo giãn cột sống          45.800 Bàn kéo
86 08.0013.0238 Kéo nắn cột sống cổ          45.300 Kéo nắn, kéo giãn cột sống, các khớp
87 08.0014.0238 Kéo nắn cột sống thắt lưng          45.300 Kéo nắn, kéo giãn cột sống, các khớp
88 17.0018.0221 Điều trị bằng Parafin          42.400
89 17.0008.0253 Điều trị bằng siêu âm          45.600
90 17.0001.0254 Điều trị bằng sóng ngắn          34.900
91 17.0011.0237 Điều trị bằng tia hồng ngoại          35.200
92 17.0004.0232 Điều trị bằng từ trường          38.400
93 11.0120.0244 Điều trị vết thương chậm liền bằng laser he-ne          34.000
94 1.701.580.233 Điều trị bằng điện vi dòng          28.800
95 17.0078.0238 Kỹ thuật kéo nắn trị liệu          45.300 Kéo nắn, kéo giãn cột sống, các khớp
96 08.0482.0235 Giác hơi điều trị cảm cúm          33.200
97 17.0147.0241 Kỹ thuật sử dụng áo nẹp chỉnh hình cột sống ngực- thắt lưng TLSO (điều trị cong vẹo cột sống)          48.600 Kỹ thuật tập luyện với dụng cụ chỉnh hình
98 17.0149.0241 Kỹ thuật sử dụng nẹp cổ bàn tay WHO          48.600
99 17.0143.0241 Kỹ thuật sử dụng nẹp dạng khớp háng (SWASH)          48.600
100 17.0150.0241 Kỹ thuật sử dụng nẹp trên gối có khớp háng HKAFO          48.600
101 17.0034.0267 Kỹ thuật tập đứng và đi cho người bệnh liệt nửa người          46.900 Tập vận động toàn thân
102 17.0092.0268 Kỹ thuật tập sử dụng và điều khiển xe lăn          29.000 Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp
103 17.0033.0266 Kỹ thuật tập tay và bàn tay cho người bệnh liệt nửa người          42.300 Tập vận động đoạn chi
104 17.0086.0283 Kỹ thuật xoa bóp toàn thân          50.700
105 17.0073.0277 Tập các kiểu thở          30.100 Vật lý trị liệu hô hấp
106 17.0109.0265 Tập cho người thất ngôn        106.000 Tập sửa lỗi phát âm
107 17.0048.0268 Tập đi trên các địa hình khác nhau (dốc, sỏi, gồ ghề…)          29.000 Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp
108 17.0046.0268 Tập đi trên máy thảm lăn (Treadmill)          29.000
109 17.0045.0268 Tập đi với bàn xương cá          29.000 Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp
110 17.0044.0268 Tập đi với gậy          29.000
111 17.0042.0268 Tập đi với khung tập đi          29.000
112 17.0051.0268 Tập đi với khung treo          29.000
113 17.0043.0268 Tập đi với nạng (nạng nách, nạng khuỷu)          29.000
114 17.0041.0268 Tập đi với thanh song song          29.000
115 17.0039.0267 Tập đứng thăng bằng tĩnh và động          46.900 Tập vận động toàn thân
116 17.0075.0277 Tập ho có trợ giúp          30.100 Vật lý trị liệu hô hấp
117 1700470268 Tập lên, xuống cầu thang          29.000 Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp
118 17.0091.0262 Tập mạnh cơ đáy chậu (cơ sàn chậu, Pelvis floor)        302.000
119 17.0037.0267 Tập ngồi thăng bằng tĩnh và động          46.900 Tập vận động toàn thân
120 17.0102.0258 Tập tri giác và nhận thức          41.800 Tập do liệt thần kinh trung ương
121 17.0056.0267 Tập vận động có kháng trở          46.900 Tập vận động toàn thân
122 17.0053.0267 Tập vận động có trợ giúp          46.900
123 17.0052.0267 Tập vận động thụ động          46.900
124 17.0058.0268 Tập vận động trên bóng          29.000 Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp
125 17.0072.0268 Tập với bàn nghiêng          29.000
126 17.0067.0268 Tập với dụng cụ chèo thuyền          29.000
127 17.0066.0268 Tập với dụng cụ quay khớp vai          29.000
128 17.0070.0261 Tập với ghế tập mạnh cơ Tứ đầu đùi          11.200
129 17.0064.0268 Tập với giàn treo các chi          29.000 Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp
130 17.0065.0269 Tập với ròng rọc          11.200
131 17.0063.0268 Tập với thang tường          29.000 Tập vận động với các dụng cụ trợ giúp
132 17.0071.0270 Tập với xe đạp tập          11.200
133 17.0085.0282 Kỹ thuật xoa bóp vùng [bằng tay- mặt]          41.800
134 17.0168.0281 Kỹ thuật xoa bóp bằng máy          28.500
135 08.0389.0280 Xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt chi trên          65.500
136 08.0432.0280 Xoa bóp bấm huyệt điều trị hội chứng vai gáy          65.500
137 08.0430.0280 Xoa bóp bấm huyệt điều trị đau lưng          65.500
138 08.0408.0280 Xoa bóp bấm huyệt điều trị đau đầu, đau nửa đầu          65.500
139 08.0409.0280 Xoa bóp bấm huyệt điều trị mất ngủ          65.500
140 08.0410.0280 Xoa bóp bấm huyệt điều trị hội chứng stress          65.500
141 08.0406.0280 Xoa bóp bấm huyệt điều trị tâm căn suy nhược          65.500
142 17.0006.0231 Điều trị bằng điện phân dẫn thuốc          45.400
143 08.0020.0284 Xông hơi thuốc          42.900
V/ Mắt
144 03.1693.0738 Chích chắp hoặc lẹo 78.400
145 14.0200.0782 Lấy dị vật kết mạc 64.400 Lấy dị vật kết mạc nông một mắt
VI/ TMH -RHM
146 15.0132.0867 Bẻ cuốn mũi        133.000
147 15.0218.0899 Bơm thuốc thanh quản          20.500 Chưa bao gồm thuốc
148 03.2119.0505 Chích nhọt ống tai ngoài        186.000 Chích rạch nhọt, Apxe nhỏ dẫn lưu
149 15.0050.0994 Chích rạch màng nhĩ          61.200 Trích màng nhĩ
150 15.0056.0882 Chọc hút dịch vành tai          52.600
151 321.810.878 Chích áp xe quanh Amidan        263.000 gây tê
152 16.0235.1019 Điều trị răng sữa sâu ngà phục hồi bằng Amalgam          97.000 Hàn răng sữa sâu ngà
153 16.0230.1010 Điều trị răng sữa viêm tuỷ có hồi phục        334.000
154 16.0061.1011 Điều trị tủy lại        954.000
155 16.0232.1016 Điều trị tuỷ răng sữa [ một chân]        271.000
156 16.0232.1017 Điều trị tuỷ răng sữa [ nhiều chân]        382.000
157 03.2184.0899 Làm thuốc tai, mũi, thanh quản          20.500 Chưa bao gồm thuốc
158 15.0213.0900 Lấy dị vật hạ họng          40.800
159 15.0059.0908 Lấy nút biểu bì ống tai ngoài          62.900
160 Lấy cao răng và đánh bóng 2 hàm        134.000
161 02.0150.0114 Hút đờm hầu họng          11.100
162 15.0222.0898 Khí dung mũi họng          20.400 Chưa bao gồm thuốc khí dung
163 15.0141.0916 Nhét bấc mũi trước        116.000 Nhét meche hoặc bấc mũi
164 20.0013.0933 Nội soi tai mũi họng        104.000 Trường hợp chỉ nội soi Tai, Mũi hoặc Họng thì thanh toán 40,000/ ca
165 3.1001 Nội soi tai          40.000
166 3.1002 Nội soi mũi          40.000
167 3.1003 Nội soi họng          40.000
168 03.1955.1029 Nhổ răng sữa          37.300 Nhổ răng sữa hoặc chân răng sữa
169 16,0205,1024 Nhổ chân răng vĩnh viễn        190.000 Nhổ chân răng
170 16.0203.1025 Nhổ răng vĩnh viễn        207.000 Nhổ răng khó
171 16.0204.1025 Nhổ răng vĩnh viễn lung lay        102.000 Nhổ răng đơn giản
172 16.0225.1035 Trám bít hố rãnh bằng nhựa Sealant        212.000
173 15.0142.0868 Cầm máu mũi bằng Merocel [ 1 bên]        205.000
174 15.0142.0869 Cầm máu mũi bằng Merocel [ 2 bên]        275.000
175 15.0139.0897 Phương pháp Proetz          57.600 Hút xoang dưới áp lực
VII/ Ngoại khoa
176 10.9002.0504 Cắt phymosis        237.000
177 03.2456.1044 Cắt u da đầu lành, đường kính dưới 5 cm        705.000
178 03.3817.0505 Chích áp xe phần mềm lớn        186.000 Chích rạch nhọt, Apxe nhỏ dẫn lưu
179 03.3909.0505 Chích rạch áp xe nhỏ        186.000
180 03.2175.0879 Chích áp xe thành sau họng        263.000
181 01.0216.0103 Đặt ống thông dạ dày          90.100 Đặt sonde dạ dày
182 01.0223.0211 Đặt ống thông hậu môn          82.100 Thụt tháo phân hoặc Đặt sonde hậu môn
183 03.3827.0216 Khâu vết thương phần mềm dài dưới 10cm [nông]        178.000
184 03.3827.0218 Khâu vết thương phần mềm dài dưới 10cm [sâu]        257.000
185 03.3825.0217 Khâu vết thương phần mềm dài trên 10cm [nông]        237.000
186 03.3825.0219 Khâu vết thương phần mềm dài trên 10cm [sâu]        305.000
187 02.0163.0203 Thay băng các vết loét hoại tử rộng sau TBMMN        134.000
188 01.0267.0203 Thay băng cho các vết thương hoại tử rộng (một lần) [từ 15 đến 30cm nhiễm trùng]        134.000
189 01.0267.0204 Thay băng cho các vết thương hoại tử rộng (một lần) [từ 30cm đến 50 cm nhiễm trùng]        179.000
190 01.0267.0205 Thay băng cho các vết thương hoại tử rộng (một lần) [>50cm nhiễm trùng]        240.000
191 11.0116.0199 Thay băng điều trị vết thương mạn tính        246.000 Áp dụng đối với  bệnh Pemphigus hoặc Pemphigoid hoặc ly thượng bì bọng nước bẩm sinh hoặc vết loét bàn chân do đái tháo đường hoặc vết loét, hoại tử ở bệnh nhân phong hoặc vết loét, hoại tử do tỳ đè.
192 03.3826.0075 Thay băng, cắt chỉ vết mổ          32.900 Chỉ áp dụng với người bệnh ngoại trú
193 03.3826.0200 Thay băng, cắt chỉ vết mổ [dài < 15 cm]          57.600 Chỉ áp dụng với người bệnh ngoại trú, Riêng người bệnh nội trú phải rỉ dịch, hôi, tổn thương lóc da, hở da, nhiễm trùng…diện tích trên 6 cm2
194 03.3826.0201 Thay băng, cắt chỉ vết mổ [dài trên 15 đến 30cm]          82.400 Chỉ áp dụng ngoại trú
195 03.3826.0202 Thay băng, cắt chỉ vết mổ [ dài trên 30 đến 50 cm]        112.000
196 03.3826.0203 Thay băng, cắt chỉ vết mổ [ dài trên 15cm đến 30 cm nhiễm trùng]        134.000
197 03.3826.0204 Thay băng, cắt chỉ vết mổ [ dài từ 30 đến 50 cm nhiễm trùng]        179.000
198 03.3826.0205 Thay băng, cắt chỉ vết mổ [ dài > 50 cm nhiễm trùng]        240.000
199 02.0233.0158 Rửa bàng quang        198.000 Chưa bao gồm hóa chất
200 01.0164.0210 Thông bàng quang          90.100
201 01.0221.0211 Thụt tháo          82.100
202 14.0290.0212 Tiêm trong da; tiêm dưới da; tiêm bắp thịt          11.400 Áp dụng người bệnh ngoại trú, chưa bao gồm thuốc tiêm
203 800.220.252 Sắc thuốc thang          12.500 Đã bao gồm chi phí đóng gói.
204 01.0066.1888 Đặt ống nội khí quản        568.000
TP. Cao Lãnh, ngày 09 tháng 02 năm 2023
               Người lập  Thủ trưởng đơn vị